Antrag auf Anerkennung eines privaten Kraftfahrzeuges

+49 (0)9621 10-1831

Telefon Silhouette

Mo bis Fr: 08.00 Uhr bis 12.00 Uhr

Di und Mi: 14.00 Uhr bis 16.00 Uhr

Do: 14.00 Uhr bis 17.00 Uhr

Uhr Silhouette

Schulamt@amberg.de

E-Mail Silhouette

Schritt {1} von {2}

Einwilligungserklärung

Für den Schutz Ihrer personenbezogenen Daten hat die Stadt Amberg alle technischen und organisatorischen Maßnahmen getroffen, um ein hohes Schutzniveau zu schaffen. Wir halten uns dabei strikt an die Datenschutzgesetze und die sonstigen datenschutzrelevanten Vorschriften. Ihre Daten werden ausschließlich über sichere Kommunikationswege an die zuständige Stelle übergeben.

Zur Bearbeitung Ihres Anliegens werden personenbezogene Daten von Ihnen erhoben wie z.B. Name, Anschrift, Kontaktdaten sowie die notwendigen Angaben zur Bearbeitung. Die Verwendung oder Weitergabe Ihrer Daten an unbeteiligte Dritte wird ausgeschlossen.

In dem Fall eines gebührenpflichtigen Vorgangs übermitteln wir zur Abwicklung der Bezahlung Ihre bezahlrelevanten Daten an den ePayment-Provider.

Bitte lesen Sie die Datenschutzerklärung der Stadt Amberg vollständig durch und bestätigen anschließend Ihr Einverständnis.

Ohne diese Zustimmung ist ein Aufruf des Formulars nicht möglich.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und nehme diese zur Kenntnis. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben und Daten elektronisch zu den in der Datenschutzerklärung erläuterten Zwecken erhoben und gespeichert werden. *

1. Schüler / Schülerin

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer

PLZ*

Ort*

Ortsteil*

Telefonnummer*

E-Mail

2. Schule

Schule*

Klasse*

Ausbildungseinrichtung

im Schuljahr*

Unterrichtsart*

Vollzeitunterricht

Teilzeitunterricht jeweils am:

Blockunterricht

Praktikum (für Fachoberschüler und Berufsfachschüler)

Teilzeitunterricht am:

Praktikumsstelle, Ort

3. Anspruch

Der Unterhaltsleistende

bezieht für drei oder mehr Kinder Kindergeld nachdem Bundeskindergeldgesetz. Nachweis über bezogenes Kindergeld für den Monat vor Beginn des Schuljahres - August - liegt bei.

erhält Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) oder Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Nachweis für den Monat vor Beginn des Schuljahres – August – liegt bei

5. Mit dem privaten Kfz wird folgender Schüler / werden folgende Schüler befördert:

Schüler/Schülerin

Name

Vorname

Geburtsdatum*

Straße

Hausnummer

besuchte Schule

Klasse

6. Die Beförderung erfolgt auf folgender Strecke

Strecke

von

nach

km/einfachkm

Zahl der Fahrten täglich

7. Begründung

Es liegt eine andauernde Behinderung vor, die die Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln nicht zulässt (ärztliche Bescheinigung beilegen!)*

Die Hinfahrt mit dem öffentlichen Verkehrsmittel muss schon vor 05:30 Uhr angetreten oder die Rückfahrt kann erst nach 23:00 Uhr beendet werden.*

Eine öffentliche Verkehrsanbindung besteht nicht, bzw. nur:*

von*

nach*

Die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels ist zwar möglich, mit dem privaten Kraftfahrzeug verringert sich die regelmäßige
Abwesenheitsdauer von der Wohnung an mindestens drei Tagen in der Woche um jeweils mehr als 2 Stunden
(Stundenplan von der Schule bestätigen lassen!)*

Fahrtzeit mit Pkw:*Minuten

Fußweg von der Wohnung zur nächsten Haltestelle:*Minuten

8. Stundenplan

Montag

Vormittags von*

bis*

Nachmittags von*

bis*

Dienstag

Vormittags von*

bis*

Nachmittags von*

bis*

Mittwoch

Vormittags von*

bis*

Nachmittags von*

bis*

Donnerstag

Vormittags von*

bis*

Nachmittags von*

bis*

Freitag

Vormittags von*

bis*

Nachmittags von*

bis*

9. Hinweise

Durch die Unterschrift auf dem Erfassungsbogen verpflichte/t/n sich der/die Erziehungsberechtigte/n bzw. der/die Schüler/-in jede Änderung der angegebenen Verhältnisse zum Beispiel Umzug oder Ausscheiden aus der Schule unverzüglich der Stadt Amberg schriftlich anzuzeigen.
Wir weisen darauf hin, dass vom Zeitpunkt des Antrag-Eingangs bis zur Verbescheidung kein Anspruch auf Ersatz von Fahrtkosten besteht, wenn das private Kfz benützt wird, dessen Anerkennung abgelehnt wird. Eine Erstattung von Fahrtkosten für diese Zeit ist nur gegen Vorlage der Fahrbelege möglich.

Die Hinweise habe ich gelesen*

10. Erziehungsberechtigte

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

Telefonnummer